統合医療・アンチエイジング ハートフルクリニックへの自由診療ご予約フォーム

自由診療外来の予約は、木曜日午後（13：30〜16：30）のみの完全予約制となっております。
予約は、０９８-９９４-７４３６にお電話するか、予約状況を確認の上、下記フォームのオンライン予約でお申し込み下さい。

自由診療外来の料金の確認はこちらから　→　自由診療外来料金表

オンライン予約の流れ

予約状況（※予約状況の確認は、画面左のカレンダーから予約希望の日付をクリックして下さい。） を確認の上、下記フォームに必要事項を記入の上、送信ボタンをクリックし、メールを送信して下さい。
同じ枠に複数のご予約メールが来た場合、先着順なりますので、予約の変更をお願いする場合もあります。
その場合には、メールまたは電話にてご連絡致します。

予約を変更・取り消しする場合は、メールまたは電話にて、ご連絡を下さい。
⇒メールはこちらから

予約状況確認（※予約状況の確認は、予約希望の日付をクリックして下さい。）

※平成２１年８月１日以降予約を取る方より、当日キャンセル料を下記の通り改定いたします。
通常外来　1,000円　⇒　1,500円　
特別外来　1,000円　⇒　3,000円

お名前※
フリガナ※
Ｅ−ｍａｉｌ※
Ｅ−ｍａｉｌ確認用※
ご住所※
お電話番号※ （自宅又は携帯電話）
生年月日※
性別※ 男　　 女
予約日時※ 木曜日
※予約可能日は、木曜日午後のみとなっております。
※予約状況確認（※予約状況の確認は、画面左のカレンダーから予約希望の日付をクリックして下さい。）

※自由診療予約についてご協力お願い。

  • 予約は、木曜日の１日6人の予約となります。
  • 外来の予約時間は目安であり、予定の時間より遅れる事もある事をご理解下さい。
  • 予約外来のスムーズな進行のために、相談はできるだけ時間内にして頂きますようご協力お願いします。
検査予約 血液細胞分析　　 頚動脈エコー　　※別途料金が発生します。
ご相談内容※ 糖尿病　　 高血圧　　 アトピー　　 その他の皮膚疾患
肥満　　 動脈硬化　　 高コレステロール血症
高中性脂肪血症　　 高尿酸血症　　 自閉症　　 禿毛
心臓病　　 腎臓病　　 肝臓疾患　　 デトックス　　 還元水療法
アンチエイジング　　 サプリメント外来　　 癌統合医療
自家がんワクチン療法相談　　 癌フコイダンカクテル療法相談
血中ダイオキシン濃度相談　　 マイヤーズカクテル相談
オーダーメードサプリメント相談　　 リンパ球輸注療法相談
高濃度ビタミンＣ大量点滴療法相談　　 プラセンタ療法相談
キレーション療法相談　　 各種点滴療法相談
動脈硬化のサプリメント外来　　 動脈硬化の各種検査相談
その他（※その他を選択された方は、詳細をご記入下さい。）
その他ご質問
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※は必須項目です。

　

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