自由診療外来セミナー(総論講習会)平成30年5月4日申込フォーム

同意事項
セミナー受講前に以下の内容を確認頂き、ご了承お願いします。
同意頂いた場合、申込書(別途申込書を後日お送りいたします)に署名お願いします。

1.(セミナーと西洋医学の関係)
本セミナーは、薬物療法や西洋医学を否定するものではありません。また、統合医療のみを推奨するものではなく、西洋医学をベースとした講座となっておりますことをあらかじめご了承下さい。

2.(後日の質問)
セミナー終了後日の症例に関する質問や追加の資料請求は受け付けておりませんので、ご了承下さい。

3.(質問の時間)
質問は、セミナーの質疑応答の時間内でお願い致します。データが多い場合、個別の症例に関するサプリメント療法に関する回答は困難となります。その場合、遠隔サプリメント外来をご検討下さい。

4.(サプリメントの評価)
セミナー終了後日のサプリメントや商品に関する評価は受け付けていませんので、ご了承下さい。

5.(サプリメントの有効性)
サプリメント療法の有効性には、個人差がありますことをご了承下さい。サプリメント療法の有効性を保証したものではありません。さらに個々のサプリメントの有効性を保証したものでもありませんことをご了承下さい。
医療機関名
領収書宛名
役職
郵便番号 例:○○○−○○○○
住所都道府県から
緊急連絡先
電話番号
FAX番号
当セミナー紹介元
E−mail
E−mail確認用
ふりがな
氏名
ローマ字氏名 (認定証記載の為)
資格 医師 歯科医師 看護師 その他
懇親会 参加 不参加
打ち上げ 参加 不参加
宿泊先 確保して下さい(禁煙or喫煙) 自分で探します
セミナー終了後に郵便やメールで情報提供の有無 希望する 希望しない
アンケート(興味のあるものにチェックをして下さい。)複数回答可 点滴療法 
サプリメント外来 
アンチエイジングドック 
LBA 
超高濃度ビタミンC点滴 
マイヤーズカクテル 
キレーション 
プラセンタ
ご意見・ご質問
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