簡易遠隔サプリメント外来（簡易お気楽プチ健診） 申込フォーム
オンライン申込の流れ
下記フォームに必要事項を記入の上、送信ボタンをクリックし、メールを送信して下さい。
お名前
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フリガナ
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Ｅ－ｍａｉｌ
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Ｅ－ｍａｉｌ確認用
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（自宅又は携帯電話）
年齢
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性別
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男
女
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体重
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kg
血圧
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最高値
最低値
胸囲
cm
回答方法
※
メール
ファックス
郵送
SPA会員の確認
※
会員 （アドバイス料￥20,000円税抜）
非会員 （アドバイス料￥25,000円税抜）
※ 上記の通り、ＳＰＡ会員になりますと相談料が割安になります。
今すぐ
ＳＰＡ（予防医学・アンチエイジング医学研究会）
に入会される方は、
こちら
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支払方法
※
銀行振込
病名
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感冒（かぜ）
気管支炎
糖尿病
高血圧症
脂質異常症
貧血
喘息
甲状腺の病気
肝臓・すい臓の病気
胃腸炎
胃・十二指腸潰瘍
扁桃腺炎・咽頭炎
膀胱炎・腎盂炎
鼻炎
花粉症
水虫
メニエール症候群
更年期障害
自律神経失調症
膠原病
血流不全
不眠症
メタボリック症候群
脂肪肝
その他
特になし
現在の症状
※
動悸・息切れ
胸痛・胸が締め付けられる
頭痛
発熱
咳・痰
呼吸困難（息苦しい）
むくみ
体がだるい・倦怠感
体重の異常な増減
腹痛・腹部違和感
吐き気・嘔吐
口が渇く
下痢
便秘（１日１回、２日に１回）
便が黒い・便の色がいつもと違う
貧血と言われたことがある
食後にだるさや眠気がある
食後３～４時間後に気分不良がある
朝に不安感が強い
冷え性
低血圧
肩こり
めまい
頭痛
低体温（３６度以下）
疲労感・疲れが取れない
アレルギー（肌あれ、鼻水など）
肌荒れ
寝つきが悪い
怖い夢を見る
途中で起きてしまう
その他
特になし
服用しているサプリメント
※
①
服用状況
毎日服用
時々服用
②
服用状況
毎日服用
時々服用
③
服用状況
毎日服用
時々服用
④
服用状況
毎日服用
時々服用
⑤
服用状況
毎日服用
時々服用
⑥
服用状況
毎日服用
時々服用
⑦
服用状況
毎日服用
時々服用
⑧
服用状況
毎日服用
時々服用
⑨
服用状況
毎日服用
時々服用
⑩
服用状況
毎日服用
時々服用
右記の中で比較的よく食べると思われるもの、よく使用するものがあれば□にチェックを入れて下さい。
ポテトチップス
チョコレート
ファーストフード
スナック菓子
オリーブ油
ゴマ油
マヨネーズ
パン
マーガリン
バター
チーズ
牛乳
牛肉
紅花油
オーダーメイド
サプリメント
オーダーメードサプリメント作成を依頼する。
特に相談したい事項
ご要望・ご質問
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雑誌
ネット
その他
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は必須項目です。 ご記入頂いた情報は、検査遠隔サプリメント外来以外には使用いたしません。
料金
１．アドバイス料
一般人および一般医師：25,000円（税抜）
ＳＰＡ会員およびＭＡＩＮ会員：20,000円（税抜）
認定医：15,000円（税抜）
簡易遠隔サプリメント外来（簡易お気楽プチ健診）を希望する場合、上記で該当する金額を下記振込先口座にお振込みされて下さい。
※振込み手数料は、お客様負担とさせていただきます。
振込先口座：
沖縄海邦銀行 西崎支店 普通口座 0038428 平良茂 タイラシゲル
価格は予告なく変更する場合がありますので、ご了承下さい。
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