遠隔サプリメント外来 ご予約フォーム

オンライン予約の流れ

下記フォームに必要事項を記入の上、送信ボタンをクリックし、メールを送信して下さい。
同じ枠に複数のご予約メールが来た場合、先着順なりますので、予約の変更をお願いする場合もあります。
その場合には、メールまたは電話にてご連絡致します。

お名前※
フリガナ※
Ｅ－ｍａｉｌ※
Ｅ－ｍａｉｌ確認用※
ご住所※
お電話番号※ （自宅又は携帯電話）
年齢※ 歳
性別※ 男　　 女
身長 cm
体重 kg
血圧 最高値 　 最低値
胸囲 cm
回答方法※ メール ファックス 郵送
SPA会員の確認※ 会員 （アドバイス料￥3,465円） 非会員 （アドバイス料￥4,000円）
※ 上記の通り、ＳＰＡ会員になりますと相談料が割安になります。
今すぐ ＳＰＡ（予防医学・アンチエイジング医学研究会） に入会される方は、 こちら をクリックして下さい。
支払方法※ 銀行振込
病名※ 感冒（かぜ） 気管支炎 糖尿病 高血圧症 高脂血症 貧血 喘息
甲状腺の病気 肝臓・すい臓の病気 胃腸炎 胃・十二指腸潰瘍
扁桃腺炎・咽頭炎 膀胱炎・腎盂炎 鼻炎 花粉症 水虫
メニエール症候群 更年期障害 自律神経失調症 膠原病 血流不全
その他
特になし
現在の症状※ 動悸・息切れ 胸痛・胸が締め付けられる 頭痛 発熱 咳・痰
呼吸困難（息苦しい） むくみ 体がだるい・倦怠感 体重の異常な増減
腹痛・腹部違和感 吐き気・嘔吐
口が渇く 下痢・便秘・便が黒い・便の色がいつもと違う 貧血と言われたことがある
その他
特になし
服用しているサプリメント※ ① 服用状況 毎日服用 時々服用
② 服用状況 毎日服用 時々服用
③ 服用状況 毎日服用 時々服用
④ 服用状況 毎日服用 時々服用
⑤ 服用状況 毎日服用 時々服用
⑥ 服用状況 毎日服用 時々服用
⑦ 服用状況 毎日服用 時々服用
⑧ 服用状況 毎日服用 時々服用
⑨ 服用状況 毎日服用 時々服用
⑩ 服用状況 毎日服用 時々服用
在宅検査キッド※ 生活習慣病セルフチェック　￥6,300円（税込）
生活習慣病＋糖尿病セルフチェック　￥6,900円（税込）
生活習慣病＋糖尿病＋C型肝炎セルフチェック　￥9,450円（税込）
メタボリックシンドロームセルフチェック　￥7,140円（税込）
栄養バランスセルフチェック　￥5,070円（税込）
健診検査セルフチェック（男性用）　￥9,450円（税込）
健診検査セルフチェック（女性用）　￥9,450円 （税込）
女性用ガン総合検査セルフチェック　￥9,450円 （税込）
男性用ガン総合検査セルフチェック　￥9,450円 （税込）
前立腺ガンセルフチェック　￥5,145円 （税込）
HIVセルフチェック　￥5,800円（税込）
C型肝炎セルフチェック　￥5,145円（税込）
B型／C型肝炎セルフチェック　￥10,290円（税込）
B型／C型肝炎＋HIVセルフチェック　￥12,390円（税込）
女性用クラジミア＋淋菌セルフチェック　￥6,800円（税込）
男性用クラジミア＋淋菌セルフチェック　￥￥6,800円（税込）
ビューティカル （生活習慣病＋美容バランス＋血管状態＋肥満度セルフチェック） 　￥9,450円（税込）
楽しい旅行のための健康セルフチェック 　￥15,750円（税込）
活性酸素測定キットＨＩＤＥＸ　￥4,200円（税込）
ストレス測定器　本体＋チップ 　￥25,200円（税込）
ストレス測定器　本体のみ 　￥20,790円（税込）
ストレス測定器　専用チップ（１袋20枚） 　￥3,780円（税込）
爪ミネラル分析キット 　￥8,400円（税込）
毛髪分析ミネラル測定キット　￥8,400円（税込）
毛髪ミネラル検査キット　￥10,500円（税込）
毛髪波動検査キット 　￥6,000円（税込）　
ダイエットサポート・肥満遺伝子分析キット　 ￥12,600円（税込）
マトリックスダイエット　肥満遺伝子検査キット　 ￥31,500円（税込）
マトリックスダイエット　生活習慣病リスク検査キット　￥52,500円（税込）
オーダーメイド
サプリメント		 オーダーメードサプリメント作成を依頼する。
特に相談したい事項
ご要望・ご質問
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料金
１．アドバイス料：一般￥4,000円（税込）　SPA会員￥3,465円（税込）
２．在宅検査キット料：上記で選択した在宅検査キットの価格
３．送料（下記参照）

送料一覧
地域
都道府県
送料
北海道 北海道
1,590円
北東北 青森・秋田・岩手
1,280円
南東北 宮城・山形・福島
1,170円
関東 茨城・栃木・群馬・埼玉・千葉・東京・神奈川・山梨
960円
信越 長野・新潟
1,070円
北陸 富山・石川・福井
1,070円
中部 静岡・愛知・岐阜・三重
960円
関西 京都・滋賀・奈良・和歌山・大阪・兵庫
960円
中国 岡山・広島・山口・鳥取・島根
960円
四国 香川・徳島・高知・愛媛
960円
九州 福岡・佐賀・長崎・熊本・大分・宮崎・鹿児島
860円
沖縄 沖縄
440円

お手数ですが、「 アドバイス料 」と選択された「 在宅検査キット 」代金及びお住まいの地域の「 送料 」の合計額を下記振込先口座にお振込みされて下さい。
※振込み手数料は、お客様負担とさせていただきます。

振込先口座：
沖縄海邦銀行　西崎支店　普通口座　0038428　平良茂　タイラシゲル


　

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