遠隔サプリメント外来（お気楽プチ健診）申込フォーム

オンライン申込の流れ

下記フォームに必要事項を記入及びチェック上、送信ボタンをクリックし、メールを送信して下さい。

お名前※
フリガナ※
Ｅ－ｍａｉｌ※
Ｅ－ｍａｉｌ確認用※
ご住所※
お電話番号※	（自宅又は携帯電話）
紹介元※	※紹介元が知人の場合、氏名までご記入願います。
年齢※	歳
性別※	男　　女
身長※	cm
体重※	kg
血圧※	最高値　最低値
体温※	℃
脈拍※
胸囲	cm
回答方法※	メールファックス郵送
SPA会員の確認※	会員（アドバイス料￥25,000円税抜）非会員（アドバイス料￥30,000円税抜） ※ 上記の通り、ＳＰＡ会員になりますと相談料が割安になります。今すぐＳＰＡ（予防医学・アンチエイジング医学研究会）に入会される方は、こちらをクリックして下さい。
支払方法※	銀行振込
病名※	感冒（かぜ）気管支炎糖尿病高血圧症脂質異常症貧血喘息甲状腺の病気肝臓・すい臓の病気胃腸炎胃・十二指腸潰瘍扁桃腺炎・咽頭炎膀胱炎・腎盂炎鼻炎花粉症水虫メニエール症候群更年期障害自律神経失調症膠原病血流不全不眠症メタボリック症候群脂肪肝その他特になし
現在の症状※	動悸・息切れ胸痛・胸が締め付けられる頭痛発熱咳・痰呼吸困難（息苦しい）むくみ体がだるい・倦怠感体重の異常な増減腹痛・腹部違和感吐き気・嘔吐口が渇く下痢便秘（１日１回、２日に１回）便が黒い・便の色がいつもと違う貧血と言われたことがある食後にだるさや眠気がある食後３～４時間後に気分不良がある朝に不安感が強い冷え性低血圧肩こりめまい頭痛低体温（３６度以下）疲労感・疲れが取れないアレルギー（肌あれ、鼻水など）肌荒れ寝つきが悪い怖い夢を見る途中で起きてしまうその他特になし
服用しているサプリメント※	服用なし ① 　服用状況毎日服用時々服用 ② 　服用状況毎日服用時々服用 ③ 　服用状況毎日服用時々服用 ④ 　服用状況毎日服用時々服用 ⑤ 　服用状況毎日服用時々服用 ⑥ 　服用状況毎日服用時々服用 ⑦ 　服用状況毎日服用時々服用 ⑧ 　服用状況毎日服用時々服用 ⑨ 　服用状況毎日服用時々服用 ⑩ 　服用状況毎日服用時々服用
右記の中で比較的よく食べると思われるもの、よく使用するものがあれば□にチェックを入れて下さい。	ポテトチップス　チョコレート　ファーストフード　スナック菓子オリーブ油　ゴマ油　マヨネーズ　パン　マーガリンバターチーズ牛乳牛肉紅花油
特に相談したい事項
ご要望・ご質問
当ホームページをお知りになったのは？	知人　　講演会　　雑誌　　ネット　　その他

※は必須項目です。ご記入頂いた情報は、遠隔サプリメント外来（お気楽プチ健診）以外には使用いたしません。

料金
１．アドバイス料

遠隔サプリメント外来（お気楽プチ健診）の価格は、平成２８年８月より下記の通りとなっております。
一般人および一般医師：30,000円（税抜）
ＳＰＡ会員およびＭＡＩＮ会員：25,000円（税抜）
認定医：20,000円（税抜）
MAIN役員・専門医：15,000円（税抜）
上記金額は次の検査の場合となります。
採血、毛髪検査、糞便検査、フードアレルギー検査まで。

※尚、上記検査以外で、検査が必要な場合は別途費用が必要となります。
遺伝子検査判読＋20,000円
尿有機酸検査判読＋10,000円
アミノ酸検査判読＋10,000円
毒性化合物検査判読＋10,000円

※振込み手数料は、お客様負担とさせていただきます。

振込先口座：
沖縄海邦銀行　西崎支店　普通口座　0038428　平良茂　タイラシゲル

価格は予告なく変更する場合がありますので、ご了承下さい。

｜トップページ｜お知らせ｜ハートフルクリニック｜キレーションユニット｜医院概要・地図｜リンク｜

遠隔サプリメント外来（お気楽プチ健診） 申込フォーム

オンライン申込の流れ

遠隔サプリメント外来（お気楽プチ健診）申込フォーム